隨著社會進步和人民生活水平的提高,減肥已經逐漸成為大眾關注的焦點話題。不論是微胖、超胖、還是自我感覺肥胖的人群,似乎都有減肥的訴求。每日到各大醫院減肥門診就診咨詢的患者絡繹不絕,經過專業的檢查和評估,真正適合且愿意接受外科手術的患者卻只是冰山一角。由于肥胖問題的普遍性和復雜性,加之受限于各學科之間的天然壁壘,對于大部分不需要手術又確實需要醫療干預的患者來說,目前臨床上仍缺少長久有效的治療手段。

從專科治療到全面減重管理的轉變

肥胖癥是由遺傳、環境等多種因素相互作用而引發的慢性代謝性疾病,以體內脂肪過度蓄積和體重超常為特征。在中國,體重指數(BMI)> 28 被定義為肥胖[1]。從 2016 年起,中國超過美國成為全球肥胖人口最多的國家,且呈逐年上升趨勢。好在大眾對肥胖的認識正在轉變,越來越多的人選擇減肥,大家意識到肥胖本身就是一種危險的疾病,它會導致一系列代謝問題及相關并發癥,進而影響生活質量甚至危及生命。

減重治療刻不容緩。減重專科前輩們為了學科發展制定了多部指南與共識,為不同肥胖階段的減重治療提供了具體指導方案。遺憾的是,國內外減重學科專家制定指南和共識時,內科和外科大多獨立進行,缺乏雙方共同探討再制定的合作模式。

肥胖治療是一個階梯式診治模式,應以飲食、運動等生活方式干預為基礎,必要時輔以藥物或手術治療。目前各科減重醫生對肥胖的治療認知不同、掌握的手段也不同、加上彼此之間缺乏溝通信任,可能對同一個患者給出完全不同的治療意見,這加劇了治療混亂,也給患者帶來了無謂的負擔。多學科聯合診療(MDT)被諸多同道認為可以改變這種情況,各科醫生需遵循循證醫學原則,根據患者具體情況和需求,共同協商并制定個性化的減重計劃。

1、肥胖癥的外科治療方式

目前常見的減重術式有袖狀胃切除、胃旁路手術等,適用于中、重度及以上的肥胖患者。中華醫學會外科學分會制定的《中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南(2019 版)》[2]明確了減重代謝手術的適應癥:單純性肥胖患者 BMI ≥ 37.5 建議積極手術,32.5 ≤ BMI < 37.5,推薦手術。BMI ≥ 27.5 的 2 型糖尿病患者考慮手術治療,BMI ≥ 32.5 的患者積極地進行手術治療。對于適合的患者推薦手術治療,效果持久,獲益顯著。

一項發表在《JAMA》上的隊列研究納入了 7,092 例肥胖患者,隨訪 10 年。手術組在術后 10 年平均減重 28.6%,非手術組僅 7.3%[3]。一項發表在《Lancet》的薈萃分析納入 17 余萬人,發現相較于常規診療,減重手術可使死亡率顯著降低 49.2%,中位預期壽命延長 6.1 年[4]。

2、肥胖癥的內科治療方式

對于無需或不愿手術的超重或肥胖患者,建議內科主導的生活方式干預或者其他減重療法 + 生活方式干預的組合復配方案。這里的其他減重療法包括:

口服藥物:在醫生的指導下,輕、中度肥胖患者可以嘗試使用用于治療糖尿病的 GLP-1 受體激動劑進行減重治療。一項在 2021 年《新英格蘭醫學雜志》上發表的關于使用 2.4 mg 司美格魯肽注射液用于超重/肥胖患者的 III 期 RCT 結果顯示,經過 68 周的干預后,受試者的體重平均減輕了 14.9%,平均減重達到 15.3 KG,糖化血紅蛋白也降低了 0.45%[5]。不過目前該藥物在國內尚未獲批用于減重。

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介入療法:胃轉流支架系統等介入療法可以通過減少腸道對食物的攝入和吸收來減輕體重,適用于中度及以上的肥胖患者。一項發表在《Digestive Endoscopy》上的研究顯示,26 例患者在使用胃轉流支架系統治療 3 個月后,相對基線體重變化為 -8.0 ± 3.6 kg,相當于總體重的 8.9 ± 4.0%。基于控制衰減參數、肝脂肪變性指數和脂肪肝指數,肝脂肪變性顯著改善。肝酶、胰島素抵抗和代謝參數也得到改善。術后 6 個月,體重減輕和肝脂肪變性及肝酶水平的改善仍然具有統計學意義[6]。

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非侵入性治療方案:胃內球囊和口服吸水凝膠等非侵入性治療方案可以幫助患者增加飽腹感、控制飲食,適用于輕度及以上的肥胖患者。近期一項 RCT 研究發現,經過 32 周治療,胃內球囊組平均減重 15%,優于生活方式干預組的 3.3%[7]。口服吸水凝膠在 2019 年獲得美國 FDA 批準用于治療 BMI > 25 的患者。一項研究納入了 436 例超重或肥胖(BMI 為 27～40 kg/m2)且至少存在一種合并癥的患者,經過 6 個月的治療,口服吸水凝膠組平均體重降低 6.4%,安慰劑組為 4.4%[8]。

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心理治療:肥胖問題往往與心理因素有關,心理治療也是減肥治療的重要方面。在醫生的指導下,可以進行心理治療,如認知行為療法、情緒調節等,以幫助患者控制飲食、增加運動量等。該方法適用于所有肥胖患者。

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其他療法:除上述療法外,還有一些輔助減重的方案,例如針灸、埋線、代餐食品等,也能在減重過程中發揮一定作用,不過仍需配合其他治療方法如生活方式干預等,以實現更好的效果。

多元化治療策略:

滿足患者需求的全面解決方案

不難看出,多元化治療策略治療肥胖及代謝性疾病正逐漸成為主流。每種治療方法都有其獨特的優點和適用范圍,可以更好地滿足不同程度肥胖患者的需求,從而彌補單一治療方法的不足。為了保證治療方案能夠及時調整并確切落實,還需要建立一個平臺或機制來促進醫患之間的協作與溝通。通過有效的監督工具記錄并引導患者的行為模式,可以提高患者的依從性,進一步優化治療效果,數字療法(Digital therapeutics,DTx)健康管理平臺是目前較理想的解決方案。

減肥已然成為一種社會趨勢,面對患者不同肥胖程度下不同的治療需求及復雜多變的肥胖問題,單打獨斗的減重專科醫生逐漸顯得力不從心,從專科治療到全面減重管理,實施以患者為中心的多元化治療策略的轉變勢在必行。期待未來某一天,各大醫療機構能夠打破治療的學科壁壘,以患者為中心,以疾病為導向,給予每一位肥胖患者最優的個體化治療方案!

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