湖北日報全媒記者 汪菁華 實習生 陳璟暄

職工醫保門診共濟保障制度建立之后，一系列醫療機構便民服務政策也相繼出臺。目前，武漢市682家定點醫療機構、5094家定點藥店已納入門診統籌保障范圍。什么是職工醫保普通門診統籌？如何享受普通門診統籌報銷待遇？如何減輕普通門診就診費用負擔？2月23日，我省醫保相關專家接受湖北日報全媒記者采訪，就相關問題作出專業解答。

問：什么是職工醫保普通門診統籌？

【資料圖】

答：普通門診統籌是指參加職工基本醫療保險的人員，在定點醫療機構門診發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按比例報銷，由統籌基金和個人來共同負擔。

問：如何享受普通門診統籌報銷待遇？

答：參保人員在待遇期內憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在門診統籌定點醫療機構就醫，發生的門診醫療費用在通過醫療保險信息系統直接結算時按規定比例報銷，參保人結算時只需要支付個人自付部分，無需個人墊支或來回跑路報銷。

問：共濟保障改革如何減輕普通門診就診費用負擔？請舉例說明。

答：此次醫保改革對于門診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。之前不報銷的門診常見病、多發病門診醫療費納入統籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。

例如，武漢市退休職工李某，其每年門診看病醫療費用發生額為4500元。改革前，門診看病只能使用個人賬戶，每月個人賬戶劃入260元，即每年個人賬戶劃入3120元。扣除個人賬戶后，自己需要出1380元。

改革后，門診看病可以使用個人賬戶和門診統籌報銷，每月個人賬戶劃入83元，即每年個人賬戶劃入996元。當地規定，退休人員門診統籌年度累計起付標準為500元，退休人員普通門診統籌最高支付限額為4000元。三級、二級、一級醫療機構的報銷比例分別是84%、68%、60%。

當其在一級醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）就診時，醫保可報銷（4500-500）×84%=3360元，個人賬戶+統籌基金報銷為996+3360=4356元，自己僅需出144元，與改革前相比，待遇提高1236元。

當其在二級醫療機構就診時，醫保可報銷（4500-500）×68%=2720元，個人賬戶+統籌基金報銷=996+2720=3716元，自己僅需出784元，與改革前相比，待遇提高了596元。

當其在三級醫療機構就診時，醫保可報銷（4500-500）× 60%=2400元，個人賬戶+統籌基金報銷=996+2400=3396元，自己僅需出1104元，與改革前相比，待遇提高了276元。

對發生的同樣金額的醫療費，到基層醫療機構就醫能報銷比例更高。差異化的報銷政策鼓勵大家“小病到社區”，也對門診費用較高的參保職工提供了更加有力的保障。

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