“惠民保”責任及權益邊界正在進一步延伸。

近日，包括上海、深圳、成都在內的城市在陸續上線2023版“惠民保”的同時，均對保險責任進行了迭代與升級，包括降低起付線、增加清單內特藥數量、個賬支付可覆蓋家庭共濟、加設腫瘤早篩等增值服務等。

數據顯示，截至2022年12月底，全國共上線246款惠民保產品， 累計保費規模約320億元，總參保人次已達2.98億，覆蓋了全國29個省份，150多個地區。

(資料圖)

“上述數字在今年以來均有不同幅度的增加。”業內人士稱，盡管一些地區的“惠民保”或面臨“死亡螺旋”問題，但隨著保險責任及增值權益不斷擴充、參保人群結構不斷調整，“惠民保”將在未來發揮出更大的社會和商業價值。

多方共贏才能實現持續發展

第一財經梳理發現，上海“滬惠保”2023版的免賠額由原先的2萬元下降至1.6萬元，增補特藥種類從25種擴增至36種；2023年度成都“惠蓉保”針對連續參保人員，醫保范圍內個人自付醫療費用的年度累計起付線突破萬元大關降至8000元，醫保范圍外的降低至1.3萬元；2023年度南寧“惠邕保”則將健康增值服務由16項擴充為20項……

“目前，各地‘惠民保’的形態呈多樣化趨勢，所對應的責任、權益也各有不同。”復旦大學風險管理與保險學系主任、中國保險與社會安全研究中心主任許閑表示，“惠民保”每年的保費收入在100億元左右，對于全國衛生總支出來看，其體量及貢獻相對較為渺小，但對多層次醫療保障體系建設意義重大，“它需要解決的問題，是民眾在基本醫療目錄內的個人自付以及封頂線之外的部分”。

實際上，保險產品存續的核心是“大數法則”，只有參保人數足夠多、保費資金池足夠大，才能形成風險分散機制。這意味著，“惠民保”必須保持足夠的參保率、續保率，降低脫落率，來覆蓋更廣泛的群體。但實際數據如何？

從參保率來看，不同地區、不同產品情況差異較大。今年3月，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心聯合圓心惠保發布了《惠民保發展模式研究報告》（下稱《報告》），從參保情況來看，全國惠民保總參保人次的增速逐漸趨緩，在2020年，全國惠民保累計超4000萬人參保，2021年參保人次達到了10117萬，同比增長近150%；而2022年的參保人數約為15800萬，同比增長速度下降到56%。

以公開過相關數據的86款產品為例進行分析，所有產品參保率的均值為19.3%，其中51款產品的參保率在15%以下，而參保率最高的產品為2022版“浙麗保”，達到了92.1%。

從賠付率來看，上海“滬惠保”的賠付率高達88.25%，廣州“穗歲康”首年賠付率超過70%，但也有中部省份的惠民保產品賠付率僅約為41%。

在續保率方面，《報告》稱，在當地惠民保產品基本不變情況下被調研對象的續保意愿數據顯示，有6.6%的參保人已經明確表示沒有繼續參加惠民保的意愿，僅有67.6%的被調研對象打算長期續保，除此之外還有25.8%的參保人無法明確是否繼續參保。

有商業健康險資深人士表示，年輕群體或者健康群體參保率過低會產生一定“脫落率”，既往癥群體留存率高還會使得運營成本升高。

《報告》也提到，部分地區惠民保參保人的老齡人群占比偏大，給項目運營帶來了較大的賠付壓力。如2021年廣州“穗歲康”參保人中60歲以上占比為23%，而當地常住人口中60歲以上人群僅占11%；2022款重慶“渝快保”參保人中60歲以上占比為30%，但其城市常住人口中60歲以上人群僅占22%；2022年“天津惠民保”參保人的平均年齡高達58歲等。

該資深人士告訴記者，從國際經驗來看，針對年輕群體和健康群體投保，如果沒有發生理賠，可以對保費（或者保額）進行一定儲蓄，“在年輕時為今后可能會產生的健康問題進行保費儲蓄，保額也可以參考這個方式進行疊加”。

圓心惠保普惠保險業務中心總經理徐二鵬告訴記者，一方面，可以調整“惠民保”的參保群體結構，多鼓勵年輕群體投保，來平攤賠付風險；另一方面，可以設置差異化的起付線和免賠額。對于連續參保人群，他們的起付線可以適當降低，賠付比例也可以有所提升，保費也可以有所降低（一些地方的“惠民保”對于連續參保人群的保費實行9折）。

“日前我們剛參與完成了‘深圳惠民保’的升級，在原有的‘重特大疾病補充醫療保險’基礎上，將高價自費罕見病特效藥品、‘港澳藥械通’的部分藥械也納入保障范圍，來體現普惠的功能。”徐二鵬說，此外還提供6項免費增值健康服務，包含癌癥早篩、代煎中藥、健康測評、圖文問診、健康直播、疾病評估等。

許閑表示：“未來，‘惠民保’一定是在參保人、商業保險機構、第三方服務商等多方共贏下，才能實現持續發展。”

他認為，“惠民保”的滲透率還需要進一步提高，“惠民保”的增值服務（包括藥品、咨詢、就醫和預防篩查）需要設計一些更有針對性、使用頻率更高的項目；理賠回訪、協助就醫等互動頻率也需要加強。

下階段或有哪些調整

下一步，“惠民保”將往怎樣的方向發展？其中的保險責任（包括藥物、醫療器械等）和增值權益又將會有哪些調整？

許閑認為，“惠民保”未來的發展形態會有三個趨勢。第一，是在主流險種上進一步實現人群細分和險種創新。例如，寧波“惠兒保”、北京“愛她保”分別針對兒童、女性的健康風險進行保障，實現了人群細分與聚類。

第二，可以開展高性價比的疾病預防服務，這能為參保人帶來一定獲得感，醫防融合可能會是“惠民保”可持續發展的一個重要趨勢，這也符合目前銀保監會將健康管理納入商業健康保險的措施。

第三，是依托“惠民保”的基礎版，來疊加商業保險公司運營的升級版本、多元化版本。

上述提及的醫防融合，多涉及大眾關心的如腫瘤，心腦血管疾病，糖尿病等在內的慢性疾病。這些慢性疾病是否能夠被納入“惠民保”的保障范疇？

徐二鵬告訴記者，一些肝癌、肺癌等腫瘤的早診早篩項目已經作為增值服務納入到了珠海、蘭州等地的“惠民保”產品中，“但南方與北方的疾病譜略有差異，南方地區腸癌、食道癌高發，北方地區肝癌高發，需要我們針對不同城市做出不同策略。”此外，質子重離子治療、購藥折扣、上門護理服務等在部分“惠民保”產品中也作為增值服務提供。

“但心腦血管疾病的一些先進藥械要納入‘惠民保’并和保險責任掛鉤，現階段還是較難實現的，這在于該領域疾病發病率高，后續疾病負擔也較重，還需要和當地衛生部門一起設計。從用藥依從度上來切入或是一個好的選擇。”徐二鵬說。

上述商業健康險資深人士也告訴記者，慢病的周期較長，而“惠民保”的設計是每年更新，在保險責任的羅列上可能還缺乏好的設計；將“惠民保”延長至3年期、5年期固然對商業保險公司降低運營成本有利，但就缺乏清單調整的動態性。

不過，徐二鵬認為，細分領域的險種可能會是一個趨勢，“我們正在探索針對婦女、兒童等特定人群的險種，包括婦女兩癌疾病、兒童聽力障礙所涉及的人工耳蝸等器械。未來，細分險種下的藥品、醫療器械清單也會越來越完善。”

他還舉例稱：“浙江麗水將長護險的相關服務也納入‘惠民保’，由當地政府補貼一部分，這些都是較好的探索。”

（文章來源：第一財經）

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